Logo UDACEBA

LA MIGRANYA. Jornada de Migranya, CAMFiC

Autor: Anna Franquesa Novellasdemunt, resident de Medicina de família EAP Vic. Violeta Uriach Timoneda, resident de Medicina de família EAP Dreta de l'Eixample

 

Aquest mes d’Octubre s’ha realitzat la sisena jornada de Migranya organitzada per la CAMFIC, així doncs, i aprofitant aquest acte, hem decidit fer un petit article sobre aquesta patologia tan freqüent.

 

Se sap que un 18% i 6% de dones i homes respectivament, estan diagnosticats de migranya. Segons diversos estudis, fins a un 60% dels pacients podrien no estar diagnosticats, per tant és una entitat infradiagnosticada, molt més freqüent del que pensem.

 

L’any 2000 la OMS la va considerar la 19a malaltia més discapacitant, calculant els anys de vida perduts, però l’any 2013 es va revalorar i considerar que n'era la 6a. Pel que fa a la cefalea per abús de fàrmacs (aquella en què durant 10-15 dies el pacient es troba sota l'ús de medicació) es troba en el 18è lloc, i en cas  que un pacient pateixi les dues entitats, es trobaria en el 3r lloc de discapacitat.

 

La migranya representa el 25% de les consultes de neurologia. Els estudis apunten que el 50% de persones s’automediquen i únicament el 50% dels pacients estan satisfets amb el seguiment, tractament i resultats obtinguts.

 

Aquesta malaltia té un cost molt elevat, tant a nivell laboral, acadèmic, físic, personal, social, emocional, familiar i òbviament també econòmic (ús de fàrmacs i baixes laborals), implicant una despesa d'uns 27 bilions d’euros anuals a Europa. 

 

Recentment s’han modificat els criteris internacionals. Un dels punts més rellevants a destacar, és que la Migranya crònica (la que afecta més de 15 dies/mes o 8 dies/mes de migranya amb o sense aura) i que fins ara era una complicació de la Migranya esporàdica, ja és considerada una entitat pròpia. Aproximadament cada any un 3% dels pacients amb migranya esporàdica evolucionen a migranya crònica.

 

 

Però, què és la migranya? Què fa que unes persones estiguin predisposades a patir-les? 

 

En primer lloc, volem recordar que el cervell com a òrgan no és dolorós. El que sí produeix dolor són les meninges o duramare, que traslladen l'estímul nociceptiu als nervis perifèrics, en especial el nervi Trigemin.

 

Dins la complexa fisiopatologia de la migranya cal anomenar el sistema trigemino-vascular. Quan s'inicia l'aura de la migranya es propaga la inflamació a nivell neuronal fins afectar al nervi trigemin, per posteriorment arribar al seu gangli, nucli caudat, tàlem i finalment al còrtex. Aquest seria el que s'anomena circuit central de la migranya.

 

Cal anomenar també el complex trigeminocervical, que esdevé degut a l'existència de connexions entre les aferents cervicals C1-C2 i el complex trigeminal. Simplificant aquest concepte, podríem concloure que contractures cervicals poden generar migranyes en pacients predisposats a patir-les.

 

Les persones amb migranya tenen ja des del seu naixement un cervell predisposat amb mala adaptació al medi: Sabem que al cervell hi arriben molts estímuls dolorosos, molts dels quals són inhibits per circuits interns. El pacients amb migranya però, no inhibeixen igual de bé els impulsos nociceptors. Són hipersensibles als estímuls i presenten majoris dificultats per habituar-se als canvis.

 

Un exemple podria ser aquell soroll ambiental, constant i molest però de baixa intensitat que tots hem sentit alguna vegada en una sala. La majoria de persones, passada una estona, deixarà de sentir-lo (els seus cervells s’adaptaran per tal d'obviar­-lo), en canvi, una persona amb tendència migranyosa tindrà menys capacitat per adaptar-se a aquest i continuarà percebent aquest soroll molest amb una major intensitat.

 

A més, alguns estudis postulen que aquests pacients tenen un nivell d'estrès basal més elevat i que davant d’una circumstància estressant, el seu neguit és major.

 

És evident doncs, que realitzar un tractament adient és primordial, però també ho és el seu moment de instauració. Se sap que existeix un fenomen de sensibilització, primer central i posteriorment perifèric, que pot arribar a impedir que el tractament sigui efectiu si es retarda el seu inici. La sensibilització central apareix als 45 minuts de iniciar-se el dolor, provocant alodínia cefàlica per posteriorment, si no s'inhibeix farmacològicament l'estímul dolorós, arribar al tàlem i ocasionar una alodínia que ja serà extracefàlica.   

 

 

   Migranya

 

 

Maneig i circuit assistencial en Atenció primària

 

Davant d’una probable Migranya, primer s’ha de realitzar un diagnòstic acurat mitjançant una anamnesi complerta i valorant la discapacitat que aquesta pot ocasionar-li. Amb aquest objectiu existeixen dues escales molt usades: la MIDAS i HIT.

 

Un cop realitzat el diagnòstic, caldrà tenir en compte diversos aspectes:

  • Implicar i involucrar al pacient amb la malaltia i amb la presa de decisions.
  • Avaluar si hi ha desencadenants o agreujants de les crisis, per tal d'aprendre a evitar-los.
  • Realització d'un "diari de migranyes" per conèixer la freqüència, durada, característiques i possibles desencadenants (actualment existeixen múltiples aplicacions per telèfons mòbils que permeten fer-ho fàcilment).
  • Valorar quin és el tractament agut més apropiat, així com també plantejar si requereix o no tractament preventiu.
  • Tractar la discapacitat que implica.
  • Fer un seguiment estret del pacient per saber com tolera el tractament, si han aparegut efectes secundaris o si hi ha perill d'abandonament del tractament.
  • Evitar l’automedicació per tal de prevenir la cefalea per abús de fàrmacs.
  • Controlar les complicacions tant de la pròpia migranya com també del tractament.
  • La majoria de vegades no cal derivar a urgències ni al neuròleg. Només es farà en aquells casos que sigui realment necessari (aures atípiques, perllongades, complicades, migranyes inicialment cròniques, cefalees secundàries, amb mala resposta al tractament habitual, malalties concomitants importants, abús de fàrmacs...).      
  • Valoració psicològica: Per l'impacte personal i professional que pot implicar es tripliquen les alteracions psicològiques i psiquiàtriques, factor que s’haurà de tenir en compte per actuar-hi precoçment.

 

Tractament agut i preventiu

 

Tractament agut

  • Cal que sigui precoç, i en el cas de crisis lleus-moderades els AINEs seran la primera opció, mentre que en crisis greus ens plantejarem els triptans.
  • Sobre els triptans cal recordar que tenen una resposta individual molt diferent i que si els utilitzem juntament amb AINEs tenen una major eficàcia.
  • Individualitzarem el tractament segons les característiques del pacient i de les seves crisis migranyoses, evitant sempre les combinacions d'analgèsics, els opioids i els barbitúrics.

 

Tractament preventiu en M. Episòdica d'alta freqüència

  • Menys d’un 10% dels pacients amb aquest tipus de migranya reben tractament preventiu, un percentatge que hauria d'oscil·lar entre un 10 i un 25%.
  • Objectius: Reduir la freqüència, intensitat i durada de les crisis, millorar la resposta del tractament agut i la qualitat de vida, i tractar els símptomes no tractables de forma aguda, com per exemple l’aura.
  • Consideracions generals:

             * Iniciarem un sol fàrmac a dosis baixes, per anar augmentar lentament segons tolerància. Tots tenen una eficàcia semblant.

             * Caldrà esperar entre 4-6 setmanes per valorar la seva eficàcia, fet que s’ha d’explicar bé als pacients per prevenir una mala adherència al tractament.

             * Es mantindrà entre 3 i 6 mesos mínim, màxim 9-12 mesos.

 

 GRUP FARMACOLÒGIC   FÀRMAC, INDICACIONS I EFECTES ADVERSOS
 Betabloquejants

 Propranolol, atenolol, metoprolol.

 Considerar si: HTA, tremolor, migranya amb aura o sense.

 Calci antagonistes

 Flunarizina.

 Considerar si: Migranya amb aura o sense.

 EA: gana, augment de pes, somnolència, apatia.

 Antidepressius

 Amitriptilina, venlafaxina.

 Considerar si: associa cefalea tensional, insomni, ansietat, depressió.

 Neuromoduladors

 Topiramat (especialment important introduir lentament!).

 Zonisamida: alternativa al topiramat.

 Valproat: només en casos refractaris. Cal evitar-lo en dones.

 Considerar si: Migranya amb o sense aura, obesitat, epilèpsia, migranya crònica.

 EA: parestèsies, alteracions cognitives.

 Altres  IECA/ARA II, triptans.

 

 

Tractaments complementaris i alternatius estudiats

 

A la xarxa hi ha infinites webs que parlen sobre la migranya, aplicacions de diaris de cefalees, webs on pacients comparteixen experiències, opcions terapèutiques complementàries i alternatives, consells i recomanacions... Cal tenir sempre cautela de la informació que obtenir de les xarxes, ja que la gran majoria no estan revisades per personal sanitari, que algunes podrien tenir un cost econòmic no justificat, o fins i tot ser perillosos.  Cal recordar que pot ser  completament erroni el concepte de “al ser natural no pot fer mal”. 

 

Abans de continuar amb aquestes altres opcions terapèutiques, cal repassar les taules de grau d’evidència i de recomanació:

 

Significat dels graus de recomanació segons USPSTF

 

 Grau de recomanació   Significat
     A

 Extremadament recomanat

 (Bona evidència de que la mesura és eficaç i els beneficis superen àmpliament els perjudicis)

     B

 Recomanable 

 (almenys moderada evidència de que la mesura és eficaç i els beneficis superen els perjudicis)

     C

 Ni recomanable ni desaconsellable

 (almenys moderada evidència de que la mesura és eficaç, però els beneficis són molt similars als perjudicis i no pot justificar-se una recomanació general)

     D

 Desaconsellable

 (almenys moderada evidència de que la mesura és ineficaç o de que els perjudicis superen els beneficis)

     E

 Evidència insuficient, de mala qualitat o contradictòria i el balanç entre beneficis i perjudicis no pot ser determinat

 

 

A la jornada es van analitzar algunes de les teràpies complementaries o alteratives proposades que hem resumit i complementat:

  • La Matricaria chamomilla (camamilla): S´aconsella com a tractament preventiu de les migranyes, amb un nivell d’evidència C segons els estudis realitzats.
  • La Petasites hybridus és una planta amb efectes antiinflamatoris i antihistamínics. A les webs la recomana per l'asma, migranya o rinitis al·lèrgia. A les webs aconsellen posologies diferents, i no consten estudis realitzats que puguin justificar-ne el tractament ni la posologia prescrita. Cal destacar, que aquesta planta està prohibida en molts països per efectes hepatotòxics greus (fet que no s'esmenta en la majora de  les webs).
  • Riboflavina (Vitamina B2) amb un preu a la xarxa de 6-20 euros. Segons algunes webs és molt eficaç per la prevenció de la migranya, en altres ja la classifiquen dins del "possiblement ineficaç". Segons els estudis realitzats seria poc o gens efectiu en la prevenció de la migranya.
  • Magnesi, amb un preu a la xarxa d'entre 5-15 euros i amb alguns titulars a les xarxes del caire “elimina tus migrañas con magnesio” o “ recetado por mi neurologo y sin efectors secundarios”. Els estudis conclouen que únicament en persones que presenten hipomagnesèmia el tractament amb magnesi pot ser efectiu.
  • Co enzima Q10. A les webs la podem comprar per un preu de 12-45 euros. Els estudis conclouen que pot anar bé la presa amb una evidencia CII en aquells pacients que tenen la coenzima Q10 baixa. Sense efectes rellevants en pacients amb valors normals.
  • Homeopatia: Es va realitzar un estudi amb molts pacients i no va demostrar superioritat respecte placebo.
  • Acupuntura: S’han realitzat estudis on sembla que podria tenir una eficàcia moderada respecte placebo, però cal apuntar que els estudis realitzats han sigut per acupuntors, en general no s’aconsella que un estudi d’aquestes característiques sigui realitzat pels propis interessats. En cap cas supera als fàrmacs. Repassant guies de migranya europees, l’acupuntura està recomanada en 2n o 3r esglaó de tractament, es a dir un cop fracassa el fàrmac o bé complementant-lo per no esser prou efectiu sol.
  • Quiropràctica: A l´Estat espanyol no hi ha homologació d’aquesta pràctica, però sí en altres països. Revisant les webs, a la de l’associació espanyola de quiropràctics,  es comenta que no hi ha efectes adversos, cosa que és totalment incerta, ja que com qualsevol pràctica, apareixen efectes adversos, la majoria lleus, però alguns greus o molt greus. S’ha descrit que pacients que presenten ICTUS abans dels 45 anys, és cinc vegades més freqüent en pacients amb manipulació quiropràctica recent o bé augmenta el risc de dissecció vertebrobacilar. En estudis no s’ha demostrat una millora en la migranya.
  • Exercici físic: Els estudis realitzats són de poca qualitat, però sembla que podria tenir cert benefici. Sembla que té més efecte en la reducció del dolor en les crisis, però poc efecte en la reducció de la freqüència d’aquestes.
  • Fisioteràpia i rehabilitació: No presenta uns beneficis clars ni en la freqüència ni en la intensitat, però sí que sembla que pot disminuir la durada de les crisis, reduint els dies de dolor o de necessitat de presa de fàrmacs. Un altre estudi apuntava que podia reduir també la intensitat, però amb un nivell d'evidència baix.
  • Teràpia psicològica (relaxació, biofeedback i teràpia cognitivo conductual): Les guies europees en general les recomanen, sobretot si en la crisi s’afegeix un component d’estrès i angoixa. Nivell d’evidència baix. 

 

 

Altres tractaments estudiats

  • Punció seca, dry needling: Consisteix en punxar una agulla fins una determinada profunditat on hi ha un punt gatell. Segons alguns estudis té un nivell d’evidència CIII en la migranya esporàdica
  • Bloquejos anestèsics amb bupivacaina que es realitzen a occipital major, supraorbitari o infraorbitari. Amb un grau d'evidència i recomanació BII en la migranya crònica però grau IV en la migranya episòdica. A plantejar únicament quan els tractaments farmacològics optimitzats han fracassat.
  • Neuroestimulació en migranya refractària (invasiva i no invasiva): L’ evidència científica és molt baixa i els efectes secundaris poden ser importants, sobretot en els procediments invasius.
  • Estimulació magnètica transcranial: Pocs estudis realitzats i poca evidència.
  • Anticossos monoclonals: Actualment en estudi, només tributari en aquell pacient amb migranya refractària o pacient que presenti intolerància als tractaments. Són anticossos contra un neuropèpdid que té un paper important en la fisiopatologia de la migranya, el CGRP (el qual s'ha vist els seus nivells s´eleven durant les crisis). Aquest tractament sembla que tindria una acció sobre el múscul llis amb vasodilatació i a nivell de motoneurona de l'encèfal modulant el dolor. Els fàrmacs que bloquejaven aquest pèptid es van retirar del mercat per efectes hepatotòxics. Actualment els assajos es troben en fase II, amb uns resultats prometedors, però encara aviat per poder-los comercialitzar si resulten efectius. El CGRP sembla que podria tenir un efecte cardioprotector, pel que caldrà estudiar de manera acurada que el tractament migranyós no pogués tenir efectes secundaris en aquesta esfera.
  • Cirurgia de la migranya: S´ha parlat de la cirurgia per “curar” la migranya mitjançant processos percutanis o invasius. Els estudis demostren que no són efectives però sí perilloses, pel que estarien totalment desaconsellades.
  • Daith piercing o acupuntura auricular: Punt d’acupuntura que al perforar seria un tipus de tractament mantingut. No hi ha estudis al respecte. A les webs asseguren que no hi ha efectes secundaris, però som conscients dels riscos que pot comportar la perforació en general si no es prenen les mesures higinèniques i d’esterilitat adequades, i els riscos intrínsecs de la perforació de cartílag.

 

Com hem pogut veure, la gran majoria dels tractaments complementaris o alternatius sembla que de moment aporten poca o gens evidència científica.

 

Conclusions

 

Malgrat la complexitat en la fisiopatologia de la migranya i el cervell migranyós, aquesta és una patologia que freqüentment haurem de manejar a les nostres consultes d'Atenció Primària. Per això creiem important dur a terme un bon diagnòstic, tipificant correctament el tipus de migranya que pateix el nostre pacient. Així, podrem oferir-li el tractament més adient, individualitzat a les seves característiques, educar-lo en el reconeixement de les crisis, evitant els factors desencadenants i entenent la importància que té un tractament precoç. Tot plegat per tal d'evitar un abús de fàrmacs que només farà entrar el pacient en un cercle viciós, impedint-ne un bon maneig i resolució de les seves crisis.

 

Com sempre hem d'escoltar als pacients, només així podrem entendre el seu dolor i tractar-los com es mereixen. Avui que ens trobem en la era 2.0, també hem de ser capaços de ser crítics amb la informació que trobem a les xarxes i conèixer aquells enllaços amb evidència científica sobre el tema, que ens eran útil per recomanar als pacients que ens consulten.

 

 

Citació

Autores: Franquesa Novellasdemunt, Anna; Uriach Timoneda, Violeta
Títol article: Migranyes
Revista: APSalut. Volum 4. Número 5. Article 79

 

Data: 13 d'octubre de 2016
UNITAT DOCENT D'ACEBA / Sardenya, 466 - 08025 Barcelona / Tel. 93 567 43 80 / udaceba@udaceba.cat